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2023年施工安全个人承诺书(二十二篇)

2024-03-08互联网 实用范文 手机版

在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。范文书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇范文呢?这里我整理了一些优秀的范文,希望对大家有所帮助,下面我们就来了解一下吧。

施工安全个人承诺书篇一

为了确保广州市公共自行车运营管理有限公司办公室场地装修工程施工期间安全无事故,特向贵司就工程的安全管理工作作如下承诺:

一、在工程施工期间,发生的所有与工程施工有关的安全事故由我单位承担全部责任。

二、指定施工安全监督员,负责施工现场的安全检查和安全监督,并与贵司工程信息部保持密切联系。

三、保证工程施工的相关手续和资料齐全完备。

四、负责施工现场的安全生产管理工作,做好施工现场的安全监督,做好对施工人员安全生产教育和安全生产措施的落实,确保施工人员持有效证件上岗。

五、负责施工现场的安全围蔽,并设立相关的安全警示等标识。安全围蔽的器械、物品等,与施工队同时进场,在对施工现场作围蔽、警示后才组织施工,现场恢复正常使用后才撤消围蔽。

六、在施工期间,配合贵司做好办公场地秩序和安全管理工作,服从相关管理员的监管,对影响到车站营运秩序、车辆及人员安全的,提前与贵司做好协调和沟通工作,在做好相应安全措施后,经贵司同意方组织施工。

七、施工完毕后,我单位负责施工现场的清理和恢复性工作,确保办公场地的安全和正常运作。

八、施工过程中,切实做好安全生产工作,按相关安全生产工作规范施工。否则,若发生安全生产事故,所有责任由我单位自行承担。

特此承诺。

工程施工承诺单位名称(盖章):

责任人(签名):

身份证号码:

签署日期: 年 月 日

施工安全个人承诺书篇二

作为__省电力公司下属___单位,担负着__县29个乡镇中的20个乡镇的发、变、供电任务,在公司供电区域范围内有配电容量4.57万kva,现有职工418人。为了确保公司安全生产工作和安全可靠供电,实现全年各项安全生产目标,我公司领导班子全体成员代表全体员工,向____郑重承诺,在工作中认真履行安全生产职责,忠实执行____、____的各项安全工作制度规定,努力做到:

1、严格遵守国家法律、法规,坚持贯彻“安全第一,预防为主”的方针,切实落实各级人员安全生产责任制,努力实现安全生产可控、在控和能控。

2、建立健全生产安全保证体系和监督体系,完善生产安全指挥系统,健全安全管理与考核制度,制定实现公司年度安全生产工作目标的工作重点要求和措施并跟踪检查执行情况。

3、在电网调度、运行、检修等生产工作中开展安全性评价工作,认真做好危险点分析和预控,大力开展标准化作业,对企业和工作现场的安全状况进行科学分析,找出薄弱环节和事故隐患,及时采取有效的防范措施。

4、制订重大人员伤亡、大面积停电、设备大范围受损、重要变电所全停等安全事故应急处理预案,建立有系统、分层次、上下一致、分工明确、相互协调的安全事故应急处理体系,并组织实施。

5、加强职工安全知识培训教育和安全工作规程的宣贯,并使之能正确运用在实际工作中。做好技术培训工作,特别是采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备时,及时编写相关安全技术规程和规定,培训作业人员掌握其安全技术特性和作业方法。

6、严肃事故的调查处理,严格执行“四不放过”的原则。对性质严重或典型的事故,及时掌握事故情况,召开专题事故分析会,提出防止事故重复发生的措施并认真落实。

7、确保安全生产所需资金的足额投入,重点保证反事故措施和安全技术劳动保护措施计划(“两措”计划)所需经费的提取和使用,建立安全生产奖励基金,保证安全奖励所需费用的提取和使用。

8、督促指导对需求侧安全用电情况进行检查,对存在安全隐患的,下发整改通知书,督促指导用户及时整改,严防用户事故危及人身、电网、设备安全。对用户和农电设备按规定标准检查试验,杜绝不合格的设备接入电网。

9、认真贯彻落实国家及上级关于保护电力设施、消防安全和反窃电的政策、法规及规定,切实做好本企业所辖电力设施的安全管理,确保电力设施的安全运行。健全保卫管理制度,落实安全防范措施,定期组织治安、消防安全大检查和消防演习,并配合当地公安部门做好外力破坏及火灾事故的调查处理工作。

10、切实落实农电安全工作各项措施,以“三防十要”为重点贯穿于整个农电安全工作中,把“五查、反六不”作为确保农电安全的突破口来抓。

11、加强公司安全文化建设,组织政工部门和党团组织,紧密围绕企业的安全生产形势,开展思想政治工作,采用各种生动有效的形式,对职工进行安全思想、敬业精神和遵章守纪等教育,使职工树立起牢固的“安全第一”思想。

12、贯彻落实有关多种经营安全工作的规定,督促严格执行承、发包工程和临时工管理制度。规范合同管理,明确安全责任,并检查安全措施落实情况。

13、严格执行《生产作业期间领导和各级管理人员必须到场的规定》,加大安全生产工作监督管理力度,在检修、施工和试验工程中,坚持做到“三有三必有”。积极开展现场督查和明查暗访,及时纠正、查处“三违”行为,领导和管理人员不发生违章指挥,强令冒险作业的行为。

承诺人:___

20__年__月__日

施工安全个人承诺书篇三

因________工程,我单位需要临时占用、挖掘________公路________路段施工。为确保在公路上施工安全和交通安全畅通,我单位承诺将严格按照《中华人民共和国公路法》、《道路交通安全法》等法律法规,保证在施工期间减少公路路容路貌和施工安全带来的负面影响。施工过程中保证按照下列规定的要求执行:

一、亮证施工。在施工现场悬挂《公路施工许可证》并公示施工单位、工程名称、温馨提示等信息。

二、围蔽施工。按照文明施工管理的有关规定,对施工范围采用标准的围蔽设施进行围蔽作业,并设立相关的安全警示等标识。安全围蔽所需的器械、物品等与施工队伍同时进场,在对施工现场做围蔽、安全警示后才组织施工,施工完毕后才撤消围蔽,保证施工安全始终排在第一位。

三、严格按照方案施工,不擅自扩大开挖和围蔽的范围。严格按照批准的施工方案实施,合理配置人力机具,避免在交通高峰和繁忙期间进行施工,避免施工扰民。

四、施工现场设置明显的交通导向标志,夜间设置警示灯具。对车辆和行人影响较大的工程施工,除做好交通疏导交通措施外,并安排专人协助公安交通管理部门疏导交通。及时对施工范围的道路进行检修,确保施工范围的交通安全和畅通。(施工路段的路面保洁、相关设施的维护管理)

五、施工材料、机具摆放不得超出围蔽范围,临时占道施工现场不得摆放与施工无关的生活配套设施。大型施工现场确需设置仓库、临时办公室等临时设施,应在不影响交通和行人的前提下,按照批准的位置设置,但不得设置竹、木结构等影响城市景观的临时设施。

六、大型机械施工作业尽量安排在晚上10时30分前完成,并采取有效措施降低施工噪音和施工产生的粉尘。

七、施工产生的余泥要及时清运,不得向路面排放,避免影响城市市容和交通安全。余泥堆放最长不得超过24小时,重点路段要立即清运。运载散体物料、施工垃圾的车辆必须经过资质审查合格,持有准许证件。施工期间和施工范围内损坏的其他设施,建设单位和施工单位应承担原状修复或赔偿责任;

八、以上施工措施,承诺做到每天自检,并自觉接受相关执法部门的监督检查,保证施工安全性,如有违反,除迅速纠正外,并接受执法部门按照有关法规规章作出的处罚。因施工作业防护措施不当或管理责任不到位造成任何事故的,建设单位和施工单位将承担一切后果。

建设单位:________(盖章) 施工单位:________(盖章)

负责人:________ 责任人: _________

____年____月____日 ____年____月____日

施工安全个人承诺书篇四

我自愿接受北京金源典石装饰工程有限公司的各项管理,现承诺如下:

一. 遵守,执行公司各项规章制度和施工现场发包方的有关规定,一切言行以公司利益为主,极力维护公司形象。

二. 服从公司项目管理人员的管理,积极参加开工动员会,接受公司岗位培训,并按要求提供真实有效的个人资料。

三. 保证持证,挂牌上岗,不迟到,早退,不随意离岗,因故离岗提前报管理人员批准后,方能离岗。

四. 进场施工后按规定正确使用自身安全防护用品和用具,保证不穿拖鞋,高跟鞋和光脚。

五. 不乱拿,盗窃工地材料和用具。

六. 不擅自挪动,拆除施工现场的安全防护和安全标志,不随意乱动电器和不按规定乱接电路。

七. 不在施工现场饮酒,不在施工现场生火煮食,不在工地追打嬉闹,不随便乱扔生活,建筑垃圾。

八. 对工作尽职尽责,保质保量完成任务,保证在施工作业区工完场清,多余材料和建筑垃圾清理到规定区域存放。

九. 员工之间团结友爱,互相帮助,密切配合,真诚协作。

承诺人(签字盖章):

20__年 月日

施工安全个人承诺书篇五

为确保专用线(专用铁路)的作业安全,严肃施工纪律,自觉杜绝施工过程中的“黑施工”及严重危及行车和人身安全的违规、违章施工,作为专用线(专用铁路)方,承诺自觉做到以下几点:

1、严格执行《铁路营业线施工安全管理办法》(铁办[20__]190号)、《太原铁路局铁路营业线施工安全管理实施细则》(太铁师[20__]297号)、《太原北站施工安全管理办法》(太北站技[20__]80号)、《关于进一步加强施工管理严格禁止“黑施工”的通知》(太铁办[20__]288号)及《专用线取送车及与取送车有关的安全协议》的规定,不随意在铁路规定的建筑接近限界内拆移、新建建筑物等。在专用线线路两侧或对专用线内的设施、设备进行施工时,必须征得车站同意,与车站签订《施工安全协议》。

2、施工中做到“八不准”:

⑴未按规定提报施工申请、签订施工安全协议、未经车站批准不准施工;

⑵施工组织不到位,未按规定参加车站施工预备会议不准施工;

⑶未按规定进行登记,未接到准许施工的调度命令或未得到车站值班员的准许不准施工;

⑷不准违反相关规定,超前、超量进行施工准备,施工中不准超调度命令许可范围施工,施工结束销点不准继续施工;

⑸施工负责人不按规定在施工现场指挥不准施工;

⑹施工中机械、机具、器械及路材路料不准侵限;

⑺施工人员、机械、机具未登记不准占用未封锁的线路上道作业;

⑻不按规定设置防护隔离带、防护信号、防护人员不到位不准施工。

我们承诺严格按照上述要求,强化专用线(专用铁路)施工安全管理,执行监管单位的相关规定,同时加强施工人员的管理,自觉杜绝“黑施工”。

承诺单位:

承诺人:

20__年 月 日

施工安全个人承诺书篇六

为了认真贯彻执行安全生产的法律法规和国家的安全生产方针政策,紧紧围绕“以人为本,安全第一”这个中心指导思想,进而规范施工从业人员在施工过程中的操作行为,消除不安全因素,控制工伤事故的`发生,确保自身安全和生产安全,确保施工生产的顺利进行,公司依据国家法律、法规和行业规范标准要求,将施工过程中各项作业活动的注意事项及规范要求编制成文,望各员工人员认真学习并引以为重,把安全技术交底的有效性、针对性真正落到实处,确保施工过程中各项安全管理工作得到有序的控制。具体内容如下:

1、自觉遵守安全生产的法律、法规和公司及项目部的各项安全管理制度、措施、规定和规程,服从管理,听从安排。

2、严格按照《建设工程安全生产操作规程》进行操作和作业,保证自己不违章作业、不违反劳动纪律,并拒绝违章指挥,做到文明安全施工。

3、按照项目部及班组(领工员)的施工安全要求,严格按施工安全技术交底内容进行作业与操作,保证不冒险蛮干、不野蛮作业。同时也督促他人按要求、规范、规定进行施工作业。

4、自觉维护现场各项管理,不擅自动用现场消防器材、特种机械设备、电器设备,做到持证上岗,无证不乱动,不私拉乱接电源,不擅自动用明火,不乱串岗位,不擅自拆迁施工现场的任何防护设施等。

5、工作期间不吸烟、不喝酒、不打架斗殴,不做违法乱纪的事。

6、工人进入施工现场必须佩带合格的安全帽,系好下颚带,锁好带扣;施工时保证不去不安全的地方随意行走,不随意攀爬现场防护设施,不在现场嬉戏、打闹、躺卧、随意大小便等。

7、工人登高及高空作业时必须系好安全带,必须穿防滑鞋,着装灵便。

8、作业时要确保作业点上方有无危险,作好防护措施有专人监护,严禁上下交叉作业。

9、特殊工种持证上岗,特殊作业配戴相应的劳动安全保护用品。

10、施工人员必须遵守安全施工规章制度。有权拒绝违反“安全施工管理制度”的操作方法。

11、团结友爱,禁止与其他专业施工队人员发生冲突,严禁工人私下解决矛盾。

12、如因野蛮施工、违章作业、违章指挥、违反劳动纪律,违犯法律法规及上述所列条款等而造成的各类安全及治安事故,我公司盖不对其承担任何责任。同时,对于造成事故的团队及个人,情节较轻者,未能影响施工作业的正常进行,我公司将视其情节严重给予其警告或罚款的处分;对于因造成严重事故而为我公司造成重大负面影响或使我公司无法正常施工的团体及个人,我公司将根据国家相关法律法规,追究其刑事责任。

姓名

施工安全个人承诺书篇七

我司承担施工的工程项目,我司根据与总包方北京城建七公司国家特种设备试验基地项目经理部〔施工现场安全施工管理(特殊工种)等、消防保卫、治安、机械(具)安全、临时用电安全、生活(宿舍、食品)安全管理、安全防护、绿色施工、教育等〕签订的安全生产协议和现场实际情况。我司对上述安全管理事项予以承诺确认,对安全生产管理依据国家、地方、行业、你方企业各项规定,规章制度、完整性全面性负责,并承担法律和经济责任。

我方承诺在进场的同时向总包方北京城建七公司国家特种设备试验基地项目经理部,交纳安全生产保证金10000元(壹万元整)。

我方承诺委派1名专职安全管理人员(上岗证)负责施工现场安全教育、防护、消防、治安、机(具)械、生活区管理。

我方承诺在施工生产活动中发生一般和其它任何事故承担法律和经济责任。

我方承诺所有进场参加施工人员均为法定注册人员,不临时外招等其他人员,如发生恶意讨新等事件,我方承担一切责任。

我方承认北京城建七公司国家特种设备试验基地项目经理部,对我方因在日常施工生产活动,违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的经济处罚,每人次罚款200元以上,按每人次给予单位罚款500元以上。

特此承诺!

单位承诺人(签章):

单位承诺人法定代表人:

(或委托授权代理人)

时间:20__年 月 日

施工安全个人承诺书篇八

为了确保工程全工期无任何安全事故,我单位向工程指挥部做出如下承诺:

1、确保认真组织好施工期间的安全预防工作,确保施工期内无任何安全事故,如果发生任何安全事故由本单位自行承担一切后果。

2、建立健全现场安全、运输环节安全、土石方工程安全、用电安全、各类机械安全等安全作业制度。

3、配备专职安全员,悬挂安全施工标语。

4、确保所有工序按建筑法和设计图纸以及监理单位要求施工。

5、对涉及变更等工程施工,必须先行报告,按审核批准的施工图纸施工并编制好施工组织设计和安全施工方案。

6、对各施工人员、施工车辆和机械驾驶员做到经常提醒安全施工。

7、制定切实可行的施工事故的应急方案。

8、进入基坑砌墙人员做到佩戴安全帽。

9、施工现场在开工前,按施工总平面和分部,分项工程平面布置,安排好施工作业棚,材料堆放的位置。

10、施工现场内危险地段的坑、井、沟、陡坡、线路等设置“危险”或“禁止通行”的标志,夜间设红灯信号。

11、施工现场道路必须保持畅通,夜间施工有足够照明,电线路架设必须符合电气规程要求。

12、工地材料,设备的堆放,必须整齐稳固,拆除的模板,边角废料等及时消除。

13、施工现场饮食卫生必须符合有关法律法规的规定。

14、挖土施工必须视土质情况留有一定边坡(坡视土质情况而定)。

15、对施工现场可能影响往来行人安全地段必须设立明显的安全警示标记。

16、机械作业时候,必须有人现场统一指挥作业。

17、驾驶人员作业前对机械、安全制动装置详细检查,确保安全可靠,所有机械驾驶人员必须是持证上岗。

18、各种机械的操作使用,必须按机械本身的操作规程执行。

19、不得破坏施工沿线所有桥涵、道路、原有的下水管道以及所有电线电缆等设施。

承诺单位:

承诺人:

年月日

施工安全个人承诺书篇九

作为××省电力公司下属×单位,担负着××县29个乡镇中的20个乡镇的发、变、供电任务,在公司供电区域范围内有配电容量4.57万kva,现有职工418人。为了确保公司安全生产工作和安全可靠供电,实现全年各项安全生产目标,我公司领导班子全体成员代表全体员工,向郑重承诺,在工作中认真履行安全生产职责,忠实执行、各项安全工作制度规定,努力做到:

1、 严格遵守国家法律、法规,坚持贯彻“安全第一,预防为主”的方针,切实落实各级人员安全生产责任制,努力实现安全生产可控、在控和能控。

2、 建立健全生产安全保证体系和监督体系,完善生产安全指挥系统,健全安全管理与考核制度,制定实现公司年度安全生产工作目标的工作重点要求和措施并跟踪检查执行情况。

3、 在电网调度、运行、检修等生产工作中开展安全性评价工作,认真做好危险点分析和预控,大力开展标准化作业,对企业和工作现场的安全状况进行科学分析,找出薄弱环节和事故隐患,及时采取有效的防范措施。

4、 制订重大人员伤亡、大面积停电、设备大范围受损、重要变电所全停等安全事故应急处理预案,建立有系统、分层次、上下一致、分工明确、相互协调的安全事故应急处理体系,并组织实施。

5、 加强职工安全知识培训教育和安全工作规程的宣贯,并使之能正确运用在实际工作中。做好技术培训工作,特别是采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备时,及时编写相关安全技术规程和规定,培训作业人员掌握其安全技术特性和作业方法。

6、 严肃事故的调查处理,严格执行“四不放过”的原则。对性质严重或典型的事故,及时掌握事故情况,召开专题事故分析会,提出防止事故重复发生的措施并认真落实。

7、 确保安全生产所需资金的足额投入,重点保证反事故措施和安全技术劳动保护措施计划(“两措”计划)所需经费的提取和使用,建立安全生产奖励基金, 保证安全奖励所需费用的提取和使用。

8、 督促指导对需求侧安全用电情况进行检查,对存在安全隐患的,下发整改通知书,督促指导用户及时整改,严防用户事故危及人身、电网、设备安全。对用户和农电设备按规定标准检查试验,杜绝不合格的设备接入电网。

9、 认真贯彻落实国家及上级关于保护电力设施、消防安全和反窃电的政策、法规及规定,切实做好本企业所辖电力设施的安全管理,确保电力设施的安全运行。健全保卫管理制度,落实安全防范措施,定期组织治安、消防安全大检查和消防演习,并配合当地公安部门做好外力破坏及火灾事故的调查处理工作。

10、 切实落实农电安全工作各项措施,以“三防十要”为重点贯穿于整个农电安全工作中,把“五查、反六不”作为确保农电安全的突破口来抓。

11、 加强公司安全文化建设,组织政工部门和党团组织,紧密围绕企业的安全生产形势,开展思想政治工作,采用各种生动有效的形式,对职工进行安全思想、敬业精神和遵章守纪等教育,使职工树立起牢固的“安全第一”思想。

12、 贯彻落实有关多种经营安全工作的规定,督促严格执行承、发包工程和临时工管理制度。规范合同管理,明确安全责任,并检查安全措施落实情况。

13、 严格执行《生产作业期间领导和各级管理人员必须到场的规定》,加大安全生产工作监督管理力度,在检修、施工和试验工程中,坚持做到“三有三必有”。积极开展现场督查和明查暗访,及时纠正、查处“三违”行为,领导和管理人员不发生违章指挥,强令冒险作业的行为。

承诺单位(章):

安全第一责任人签名:

领导班子其他成员签名:

承诺时间: 年 月 日

承诺认可单位(章):

安全第一责任人签名:

认可时间: 年 月 日

施工安全个人承诺书篇十

承诺单位:

承诺事宜:

根据国务院安全生产委员会及信息产业部关于加强安全生产管理的有关文件精神及中国联合网络通信有限公司三门峡分公司(以下简称联通公司)20xx年工程项目建设对安全生产的有关要求,我公司作为工程项目的施工单位,对本期工程的安全生产工作承诺如下:

1、施工范围: 。

2、为参加工程施工的人员办理相关的手续,无相关手续,不允许上岗。

3、对参加工程施工的工程人员进行安全生产方面的有关知识培训,并通过安全生产培训考试合格后,方可参加工程建设施工。

4、在工程施工中,注意爱护联通公司的各种设备、设施,严禁偷盗、挪用和破坏施工现场的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡施工人员违反本条款,一经发现我公司将加倍处罚,严肃处理,情节严重的送公安机关处理。

5、在工程施工中,注意保护已有的通信设施,包括联通公司及其他运营商的通信设施和其他设备,如果造成联通或其他运营商的通信设施和设备通信障碍,责任由我公司承担,与联通公司无任何关系。

6、在工程施工中,加强安全生产教育,规范施工,严格按照安全操作规范进行操作,按照规定配置相应的安全防护措施,确保工程施工安全。如果在本期工程施工中,因施工造成的伤、病、残、亡或财产损失等安全责任,概由我公司承担,与联通公司无任何法律责任。

6、在施工中遵守有关法律法规,遵守中国联通安全管理制度、措施和规定,严格遵守安全操作规程,对违反规定而造成的损失和后果,由我公司承担。

7、我公司对于分配站点施工内容全部保证按照技术规范及要求按时完成,绝不出现挑站点的情况。

8、其他未尽事宜,按照安全生产有关管理办法处理。

施工单位:

法人/委托人:

日 期: 年 月 日

施工安全个人承诺书篇十一

为了确保工程顺利实施,做到安全文明施工,特郑重做出以下承诺:

1、遵守相关安全规定,按照甲方委托的监理单位提出的《安全文明注意事项》施工;

2、施工前组织施工人员学习有关安全方面的法律法规,施工期间做好安全防护措施,严防安全责任事故的发生,因施工不当引发的通信、交通、人身等安全事故,由我公司负责承担;

3、爱护施工场所的各种设施,不得损坏其它道路设施,如有损坏,由我公司负责赔偿;施工范围超出道路线并由此引起的纠纷或赔偿等费用,由我公司负责;

4、施工期间由我单位负责人或现场管理人员在现场督促施工;

5、施工材料堆放,不得占用消防通道及公共场所,施工垃圾、废料自行清理运走,安装完毕后整理好现场;

6、积极配合道路管理部门及监理单位做好安全检查。

承诺单位:

施工安全个人承诺书篇十二

为顺利完成_______工程施工总承包项目的施工任务,特承诺如下:

认真贯彻执行国家及省市有关安全文明生产的法律法规和强制性标准、安全操作规程等,建立健全施工现场安全文明生产保证体系,落实各项具体措施,切实履行安全文明生产责任和义务,保护职工身体健康和生命安全,以及社会公众安全,保护环境卫生,保持施工现场整齐有序,做到文明施工。力争无死亡事故、无重伤事故、无中毒事故、无火灾事故、无坍塌事故,安全生产文明施工合格率达到100%。

1、保证安全文明生产经费的投入,按规定设置现场标志牌(五牌一图)和安全警示标志,对涉及社会公众安全的,要在显著位置设置警示牌,并采取相应保护措施。安全文明生产设施、设备按标准设置,配套齐备,牢固可靠。

2、施工现场实行封闭式管理,施工现场应围挡整齐,沿街及重要部位须按建设单位要求设置,并保证安全美观,施工标语内容须征得建设单位、施工总承包单位的认可。

3、工地设保洁工或卫生值班人员,保持施工现场整洁有序,各种材料分类存放、堆码整齐,建筑垃圾及时清运处理,各工种完工后做到“工完料尽场地清”,严禁在施工现场以外堆放材料、垃圾。现场场地进行“硬化”处理,做到场内道路平整、通畅、不积水,泥浆、废水不外流,不尘土飞扬,不排泄有毒有害气体。

4、施工现场布局及工序安排应考虑噪声、照明控制,严格按照省市有关规定执行,避免扰民;施工现场必须设置专用厕所,并有专人管理,严禁随意大小便;土方外运过程,严格按程序操作,不得在工地外遗洒,同时应有避免扬尘的措施。

5、外地施工人员必须办理相关证件,禁止非施工单位人员在工地留宿,施工现场禁止聚众打牌、饮酒闹事、传阅淫秽物品;禁止施工人员在非施工区随意走动,严禁和当地居民发生冲突。

6、施工车辆进出工地时注意交通安全,必须缓速行驶,大型机械进出场应提前和建设单位协商,避开市区交通高峰期,必须封路施工时,须征得建设单位同意,并在路口设置明显的提示标志。

7、施工现场临时用电必须符合《施工现场临时用电安全技术规范》,采用tn——s系统,做到“一机一闸一漏一箱”,使用标准电箱,电线、开关、漏电保护器等使用合格产品;固定式配电箱应设置围栏并有明显的安全警示标志,严禁非专业人员接拆电线,防止发生触电事故,严禁使用电炉子等妨碍现场安全的用电设备。

8、现场消火栓及其他消防器材配备齐全、位置合理,应有明显的警示标志,严禁挪用,保证消防道路畅通;施工现场严禁吸烟,剧毒、易燃易爆物品及施工动火必须有专人负责管理。

9、现场施工人员须统一着装、佩带胸卡,严禁闲杂人员进入施工现场;进入施工现场必须佩带安全帽,高空作业必须系好安全带,严禁工人酒后上岗,严禁攀爬脚手架,高处作业严禁向下抛掷物品。

10、脚手架搭设、基坑支护及塔吊、升降梯等大型机械安装必须有上级主管安全部门审批的施工方案,各种施工机械的合格证、检测证及安全防护装置齐全,使用经过检测合格的`安全网,做好四口五临边防护,明确各楼层防护责任人。杜绝发生高空坠物、土方坍塌等一切施工安全事故。

11、施工现场使用的建筑材料、构配件、安全防护用品、安全设施、机具、机械设备和电气装置等,必须符合建筑施工安全和其他有关技术规范、标准的要求,并按规定进行检测检验。否则,一律不投入使用。

12、工人食堂必须干净整洁,无蝇无鼠,操作人员证件齐全,认真执行食品卫生安全的有关规定,严防工人食物中毒;施工人员宿舍要求卫生整洁,严禁随意拉扯电线,冬季取暖严防工人煤气中毒。

13、现场应有专门负责安全、文明施工的管理人员,定期检查,发现问题及时整改;对建设单位及施工总承包提出的其他有关安全、文明施工等方面问题必须积极配合,认真履行。

以上条款如有违反,我(单位)甘愿接受工程总承包项目部对本人(单位)的任何处罚,并且承担由此引起的全部民事或刑事责任。

施工项目负责人(签字):

日期:20__年5月30日

施工安全个人承诺书篇十三

一、工程名称:隆鑫·九熙二期b地块1~4号楼及地下室

二、工程概况:本工程为地下一层,地上为框架剪力墙结构。

三、钢筋工程施工要求:

1.施工的钢筋要有出厂合格证,质量检测报告和试验报告。

2.钢筋表面不允许有油漆和颗粒状或片状铁锈。

3.钢筋绑扎安装前应熟悉施工图纸,核对需用钢筋的规格、直径、形状、尺寸、数量等是否与配料单、料牌和图纸相符合,钢筋平直后、无局部弯曲、按配料单断料,其端头平直、断齐整,并保证符合设计要求。

4、当梁的高度较小时,梁的钢筋架空在梁模板顶上绑扎,然后再落位;当梁的高度较大(≥1.0m时,梁的钢筋宜在梁底模上绑扎,其两侧模或一侧模后装。板的钢筋在模板安装后绑扎。

5、梁的纵向受力钢筋采用双层排列时,两排钢筋之间应垫以直径≥25mm的短钢筋,以保持其设计距离。箍筋的接头(弯钩叠合处)应交错布置在两根架立钢筋上。

6、板的钢筋网绑扎,四周两行钢筋交叉点应每点扎牢,中间部分交叉点可相隔交错扎牢,但必须保证受力钢筋不位移。双向主筋的钢筋网,则须将全部钢筋相交点扎牢。采用双层钢筋网时,在上层钢筋网下面应设置钢筋撑脚,以保证钢筋位置正确。绑扎时应注意相邻绑扎点的铁丝扣要成八字形,以免网片歪斜变形。

7、应注意板上部的负筋,要防止被踩下;特别的雨蓬、挑檐、阳台等悬臂板,要严格控制负筋位置。

8、框架节点处钢筋穿插十分稠密时,应特别注意梁顶面主筋间的净距要有30mm,以利浇筑混凝土。

9、梁板钢筋绑扎时,应防止水电管线影响钢筋位置。

10、钢筋应冷加工、严禁加温热弯,弯曲成形的钢筋规格、钢号、形状和尺寸必须以图纸相符合,不得超过允许偏差,在弯曲处不得有裂纹,扭曲现象。

11、绑扎形式复杂的结构部位时,应研究逐根钢筋穿插就位的顺序,并与模板安装配合以减少绑扎时困难,多个钢筋在一起组合时,当主梁和次梁的上部纵向钢筋相遇时,次梁钢筋应放在主梁钢筋上面。

12、板类构件钢筋网的绑扎,在四周两行钢筋交叉点应每点扎牢,中间部分每隔一根相互成梅花形状或“八”字形。以免网片运输安装中发生歪斜变形,对钢筋较桸的网片,应采取临时加固措施用钢筋拉结。

13、钢筋焊接前先检查焊机各部件的接地情况,调整变压器级次,开放冷却水合上电闸后方可工作。钢筋端头要顺直,两钢筋轴线偏差不超过0.5mm。

14、该工程的钢筋采用连续配筋方法配筋,尽量不丢短节,节约钢筋。

15、双层板筋的支撑铁马安装必须准确。距梁边300和后浇带边沿必须设置。

16、钢筋接长应使用对焊和竖焊,不得使用间隙焊。

17、对自检合格后的构件应及时上报验收以便下道工序施工。

18、严格执行合同中的相应条款。

四、施工安全:

1、钢筋工安装操作人员应严格按施工图,施工方案和工序进行施工。

2、钢筋工工程作业高度在2米和2米以上要根据高空作业安全技术规范的要求进行操作防护。

3、操作人员不许攀登模板,不许在独立梁及其它狭窄而无防护的模板面上行走。

4、工人所有工具,钢筋工零件应放在工具袋内,以免坠落伤人。

5、所有操作工人应做到“三保”要求。不得破坏“四口、五临边”防护设施。

6、不得违章施工、冒险施工,对发现隐患时要立即上报现场工长。

7、不得违章使用机械、电器,防止机械伤害和触电事故。

8、每月10号前必须将各组人员名单上报项目部,并接受相关的“三级教育”和“安全培训”

9、安排专人负责现场材料收整,做到文明施工。

10、材料上、下车由专人负责,不乱抢。材料吊运时应合符吊运安全要求,听从指挥。

11、严格执行“施工安全技术规范”要求。

施工安全个人承诺书篇十四

为确保工程顺利完成,我单位做出以下承诺:

一、质量保证

1、施工质量:为了保证施工质量,认真执行建设工程施工质量规范、标准(包括强制性标准)的相关规定,施工前向施工人员进行技术交底,直到每个工人熟悉操作工艺,施工中要求严格按操作工艺施工,对施工质量严格按“三检制”(自检、交接检、专业检)进行检查,每道工序不检查或检查不符合质量要求的,决不进行下道工序施工,并建立建全质量管理体系和质量保证体系,确保工程质量。

2材料:严格控制进场材料质量,履行材料报验程序,使用材料具有合格证和复检报告。

二、工期保证

1、组织合理措施:①由项目部统一调度管理。②及时落实材料、机具、劳力的进场和调度、管理。做好工序安排,提前做好工作面的准备工作。

2、实施进度管理:①每周安排计划,下达班组和个人的定额和完成的工程量指标,明确责任。②每天班组对进度和质量实行自检,提出完成计划的具体措施。每周召开协调会,做好协调工序及施工进度工作,及时解决延误施工工期的因素。 3、工期承诺:保证按合同工期按时完成。

三、安全、文明施工

施工队为安全直接负责人,并派专职安全员一名。除了遵守安全操作规程要求外,还应注意以下几点:

(一)施工用电安全

(二)安全措施

1、贯彻执行“安全第一,预防为主”的方针,在整个施工过程中,必须认真遵守建筑安全工作规范和安全管理制度,努力做好安全生产、文明施工,杜绝恶性事故发生。

2、执行安全规范。

3、建立建筑意外伤害保险制度,依法给工程施工人员购买建筑意外伤害保险。

依法与工程施工人员签订劳动合同,按时支付工人工资,绝不拖欠名民工工资。

4、自觉接受使用单位及其管理部门对建设工程质量、安全等的监督检查,及时整改检查中提出的问题。

四、治安管理

1、每周召开一次治安教育会,派专人负责治安管理工作,各项治安管理措施落实到各班组.

承诺人:

日期:xx年xx月xx日

施工安全个人承诺书篇十五

安全是企业的生命,是家庭的幸福,是工作的快乐,是单位的效益;是平安,也是一种幸福,更是一种珍爱生命的人生态度。做好施工现场安全工作,是公司生存发展的基本要求,是事关群众生命财产安全的大事,施工中潜在的危险因素多,在工作中稍有疏忽,就会发生人身伤亡和设备损坏事故,因此我郑重承诺在今后的工作中做到以下几点:

1、认真履行岗位安全责任,学习执行有关的安全作业方面的各项规章制度,为班组成员的安全负责,为自己的安全负责。

2、遵守公司的各种安全管理规章制度、规定,服从管理,正确使用安全防护用品和劳动保护用品,特别是挂接地前正确验电,坚决同“违章、麻痺大意、不负责任”的不安全行为做斗争,努力做到不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害。

3、积极参加认真领会班前、班后会,结合当班任务,做好事故预想,布置好安全措施,及时纠正违章行为,严防事故的发生。

4、认真做好班组每周“安全日”活动,学习规程、事故通报、反事故措施,结合实际吸取教训,改进工作,在防范上狠下功夫。

5、施工时加强注意防护设施完整性,消防系统和消防器材完好,并积极学习灭火与火场逃生的有关知识,熟悉各种灭火器材的使用方法和配置地点。

6、日常工作中不忘戴工作牌、工作袖章,不违章指挥,不违章作业,不违反劳动纪律,不盲目作业。

7、在工作中碰到安全质量问题要马上报告。

8、支持工作负责人及班组长的工作,积极接受安全管理人员和其他人员对自己不安全行为的批评建议并及时改正。

9、积极参加公司举办的各种培训和安全学习活动等,不断提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

10、积极参加公司的安全文化建设,努力营造和-谐的安全生产氛围,培养良好的工作习惯和安全价值观。

我已接受本岗位安全教育,并熟知安全承诺书的内容及本岗位职责,愿意认真履行,并接爱各级领导和员工的监督。

承诺人(手印):

20xx年xx月xx日

施工安全个人承诺书篇十六

承诺人(全称):___

承诺人为贯彻“安全第一,预防为主”的方针,确保施工中人身和设备安全,并根据与___(单位)签定的劳务承包合同的安全责任条款,做出如下工程安全施工承诺。

1、项目名称:___

2、承诺人的安全责任

2、1承诺人保证其具有工程承包的相关资质和其作业人员具有相关安全生产作业资格或者具备相关技术条件,相关资质证明材料真实、合法、有效;

2、2承诺人保证其现场作业人员是在甲方备案的作业人员,能满足持证上岗的要求;承诺人保证其现场使用器具是在甲方备案的器具,均能满足使用要求并按要求做维护保养能保证使用安全。

2、3承诺人在开工2日内向发包人、监理报送施工安全技术方案,并经监理和发包人审批同意。并且不因发包人审批同意而减轻承诺人应承担的相关安全责任及因此而增加发包人的连带安全责任;

2、4承诺人作为工程项目的承包单位,对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任,对造成的一切损失承担全部责任;

2、5制定施工安全措施,在开始施工前报发包人项目负责人备案;

2、6承诺人必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规,必须制定相应的安全管理制度,严格执行有关生产规程和发包人其他安全生产规定、制度;

2、7现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全、劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。承诺人必须按国家有关规定,为施工人员进行人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具;

2、8施工前承诺人应将参加本工程的安全管理负责人的名单上报发包人审核批准,承诺人指派安全工作联系人;

2、9正式施工前,承诺人有义务对每一处施工场地内可能存在的地上及地下暗埋管线(如水、气管道,通信及电力线缆等)或其它建(构)筑物作充分调查了解,并制定相应保护措施,对因此而造成的施工意外损失由承诺人承担;

2、10承诺人一切施工活动,必须编制安全施工措施,施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底,并在整个施工过程正确、完整地执行,无措施或未交底严禁布置施工;

2、11在有危险性的电力生产区域内作业,有可能造成火灾、爆炸、触电、中毒、窒息、机械伤害、烧烫伤等时,承诺人必须专门制定施工安全措施,经相关部门审核合格后组织实施,并报发包人备案;

2、12承诺人用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量符合安全生产的法律规定;

2、13开工前,承诺人应组织全体施工人员分工种进行安全教育和安全规程考试,并将考试合格人员名单(包括临时增补或调换人员)与考试成绩报给发包人备案。特种作业人员必须持有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。

2、14开工前,承诺人应组织人员对施工区域、作业环境及使用发包人提供的设施设备、工器具等进行检查,确认符合安全要求。一经开工,就表示承诺人已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。

2、15承诺人施工过程中需使用电、气、水源,应事先与发包人取得联系,不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。

2、16承诺人必须接受发包人的监督、检查,对发包人提出的安全整改意见必须及时整改。

2、17承诺人施工过程中发生人身伤亡和设备事故,应当积极处理,并配合相关部门调查。

3、本承诺有效期限:自合同签订生效起至系统验收合格止。

4、本承诺经承诺人法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

承诺人:___(盖章)

代表人:___

__年__月__日

施工安全个人承诺书篇十七

承诺单位:_________承诺事宜:_________

根据国务院安全生产委员会及信息产业部关于加强安全生产管理的有关文件精神及中国联合网络通信有限公司三门峡分公司(以下简称联通公司)2019年工程项目建设对安全生产的有关要求,我公司作为工程项目的施工单位,对本期工程的安全生产工作承诺如下:

1、施工范围

2、为参加工程施工的人员办理相关的手续,无相关手续,不允许上岗。

3、对参加工程施工的工程人员进行安全生产方面的有关知识培训,并通过安全生产培训考试合格后,方可参加工程建设施工。

4、在工程施工中,注意爱护联通公司的各种设备、设施,严禁偷盗、挪用和破坏施工现场的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡施工人员违反本条款,一经发现我公司将加倍处罚,严肃处理,情节严重的送公安机关处理。

5、在工程施工中,注意保护已有的通信设施,包括联通公司及其他运营商的通信设施和其他设备,如果造成联通或其他运营商的通信设施和设备通信障碍,责任由我公司承担,与联通公司无任何关系。

6、在工程施工中,加强安全生产教育,规范施工,严格按照安全操作规范进行操作,按照规定配置相应的安全防护措施,确保工程施工安全。如果在本期工程施工中,因施工造成的伤、病、残、亡或财产损失等安全责任,概由我公司承担,与联通公司无任何法律责任。

7、在施工中遵守有关法律法规,遵守中国联通安全管理制度、措施和规定,严格遵守安全操作规程,对违反规定而造成的损失和后果,由我公司承担。

8、我公司对于分配站点施工内容全部保证按照技术规范及要求按时完成,绝不出现挑站点的情况。

9、其他未尽事宜,按照安全生产有关管理办法处理。

承诺人(签字并盖章):

x年xx月xx日

施工安全个人承诺书篇十八

为明确个人承包责任,保证本工程按照贵司与业主单位签订的建筑工程施工合同的各项条款要求完成,根据《合同法》《建筑法》及双方合作投标的_______________工程,我自愿做如下承诺:

1、 遵守国家相关法律、法规,自觉维护贵司品牌及市场信誉。

2、 本人自愿以承包方式负责本工程的施工,自主经营,严格执行贵司与建设单位签订的工程施工合同,按时完成全部的工程内容,认真履行该工程和贵方签定的承包协议,守法经营,依法纳税,足额交纳管理费用,为此本人郑重声明:对所承包施工的工程自负盈亏,对因工程施工亏损和任何方式的债务均由我方承担。

3、 本人承诺不以任何方式,将工程(承包的工程)进行分解及非法转让、转包、分包,否则贵司有权解除项目承包合同。

4、 本人承诺将建设单位支付的所有工程款,全额用以支付班组民工工资(包括材料供应商货款),否则,本人自愿承担相关法律责任,同时贵司对比工程款有监督使用权,以确保工程款全部用于本项目工程,防范各种形式的侵占,挪用情形的发生。

5、 本人严格遵守贵方印鉴管理制度,不超越承包权限和刻印章从事办理私定各类工程合同或以工程名义发生的借款、融资,结算单,对外打欠款条等违法活动。

6、 本人必须在工程竣工前将所有拖欠的各种材料款、人工工资、设备款和其它因工程发生的所有费用全部偿付清,并负责该工程质量和保修四方责任,如因上述问题给贵司带来不良影响,我自愿接受经济处罚,并承担相应的法律责任。

7、 按贵司工程施工劳务分包管理规定签订劳务分包合同。

8、 遵守建设工程安全生产相关法律、法规,操作规程,安全规范和贵公司安全生产管理制度,严格安全管理,对项目施工的安全负责,承担安全事故责任及全部费用,按国家安监总局《企业安全生产费用提取和使用管理办法》规定标准,提取相应安全措施费用,由双方共同管理专款专用。

9、 我方在施工过程中,坚决服从贵方派员的管理和调度,并严格履行贵方与业主签订的工程承包合同,确保质量、安全、进度、工期等,如我方在施工中发生工程质量问题,安全事故,其责任均由我方承担并支付全部费用,贵方可参与处理协调工作,但所发生的费用由我方承担,如因履行施工分包合同发生纠纷,应由贵方公司所在地法院管辖解决。

10、 本承诺书与工程承包合同同时签订,并具有同等法律效力。

承诺人签字

身份证号码:

联系电话:

年 月 日

施工安全个人承诺书篇十九

致:

我单位在               施工招标中有幸中标,在此郑重承诺:

1、在工程的实施过程中,我们完全响应-招标文件的所有条款,履行合同义务。质量检验标准决不低于招标文件或国家强制性标准要求。

2、在工程施工过程中,一定遵照投标文件中承诺的施工组织设计原则和业主制定的相关管理办法以及操作规程等,精心施工,确保质量,安全生产,保护环境,按业主要求的工期完工。

3、我单位人员、设备配置一定严格按照投标文件承诺按时、足额到位,确保工程顺利进行,如有更换,按招标文件有关规定执行。

4、我方完全同意对不平衡报价的修正,并严格履行计量、变更程序。

5、我方保证在施工过程中合理安排施工计划,采取有效措施,保证总工期的实现。

6、在施工过程中,我方一定严格执行工程款支付的有关规定,保证专款专用,绝不挪作它用。

7、在施工过程中,我方一定严格控制安全生产专项费用的使用,绝不挪作他用,保证安全生产无事故。

8、我方承诺,在全部工程交工验收后3个月内,完成竣工验收资料的整理和提交工作。

9、我方承诺,对项目审计、稽查和检查应全力配合,对审计和稽查的有关意见无条件的接受并及时整改。

10、我方保证在工程结束进入运营期后,完全配合管理单位进行缺陷、遗留工程的修复、完善及资料整理归档工作。

若我单位未能遵守上述承诺,甘愿接受招标人做出的任何决定。

承诺单位: (盖章)

法人代表: (签字)

(或授权代理人)

年 月 日

施工安全个人承诺书篇二十

施工单位工程质量终身责任制承诺书

工程名称: 本人承诺在该工程建设过程中一定认真履行下列相应职责,并承担相应终身质量安全责任。

1、在资质等级许可的业务范围承揽工程,不允许其他

单位或个人以本单位名义承揽工程,承揽工程后依法签订承包合同,在领取施工许可证后,方进行施工。

2、未经建设单位同意,不将承包工程的任何部分随意

分包。不将承包的全部工程转包或将承包的全部工程肢解后以分包的名义分别转包给他人。

3、严格按规定配备施工项目部关键岗位人员,并确保

所有人员到岗履职。

4、严格按照经施工图审查机构审查合格并加盖了专用

章的工程设计文件以及施工技术标准和合同约定的质量标准精心组织施工,不擅自修改工程设计,不偷工减料。并对施工中采用的建筑材料、建筑构配件、设备和商品砼严格按规定进行见证取样检验,检验后应有书面记录,并有专人签字;未经检验或者 检验不合格的,不使用于工程。

5、建立、健全质量安全的检查验收制度,严格工序管

理,做好隐蔽工程的质量检查和记录。隐蔽工程在隐蔽前,及时通知建设、设计、监理单位和工程质量监督机构检查验收。

6、资料收集真实、准确完整,签章手续齐全,并及时

整理移交建设单位归档。

7、对施工中出现的质量问题或竣工验收不合格的工程,负责返修。向建设单位出具质量保修书,保修书中明确建设工程的保修范围、保修期限和保修责任等。建设工程在保修范围和期 限内发生质量问题,严格依法依规履行保修义务,并对造成的损失承担赔偿责 任。

8、其他法律法规规定的职责。

承诺人单位(公章):

承诺人(项目经理):

年 月 日

施工安全个人承诺书篇二十一

为满足河南晋煤天庆煤化工有限责任公司安全管理要求,本人作出如下承诺:

一、 本人已接受过安全教育培训,能够认真执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针,遵守各项安全管理制度和规定,能做到不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害,保护他人不被伤害。

二、不违章指挥,不违章作业,不违反劳动纪律,抵制违章管理,杜绝“三违”行为。

三、主动接受各种安全教育培训和考核,做到持证上岗。

四、严格执行安全操作规程和施工作业安全管理规定。

五、穿戴好劳动保护用品,着标准装上岗。

六、不带火种进入生产区,不在非吸烟区吸烟,严格遵守防火防爆、禁烟禁火、交通安全等制度。

七、不乱排废水、废气、废渣,不乱扔生活垃圾。

八、会报警、会自救、会互救、会使用灭火器等消防、气防设施。

我已经接受了入厂安全培训,完全理解了公司的基本安全规定,并承诺严格遵守,如果违反规定自愿接受处罚。

单位(部门)名称: 承诺人(签名):

年 月 日

施工安全个人承诺书篇二十二

__有限公司:

在接到贵司___的招标文件后,我司将立即组织有关人员进行认真、细致的研究,并按照招标文件的范围和要求编制投标书,现结合我司的实际情况就__工程有关合同条件、工期、质量、安全文明施工、结算资料、民工工资支付、保修等方面的事宜对招标人承诺如下:

1、对合同条件的承诺:承认并接受贵方《招标文件》的要求和合同条件的约束;

2、工期承诺:如果中标,我司保证在接到开工通知后,在规定时间内开工,并保证按合同工期、节点要求完成全部工程施工;

3、工程质量承诺:保证按照招标文件的技术要求和质量要求进行施工,确保工程验收合格并达到优良工程标准;

4、安全文明施工承诺:严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律法规,确保无重大责任事故发生,达到__级安全文明施工工地;

5、提交结算资料的承诺:在工程正式移交后__日内,一次性提交完整有效的结算资料;

6、支付民工工资承诺:建立民工名册,每月按时公示民工工资发放情况,接受劳动保障部门及贵司的监督核查,确保民工工资能够按时足额发放;

7、保修承诺:我司承诺在合同规定的保修期内,对本工程的任何质量缺陷及由此造成的后果负责并按合同约定及时履行保修义务。

承诺单位:

法定代表人:

日期:年 月 日